| Età del danneggiato | anni |
| Percentuale di invalidità permanente | % |
| Giorni di invalidità temporanea totale | |
| Giorni di invalidità temporanea parziale al % | |
| Giorni di invalidità temporanea parziale al % | |
| Giorni di invalidità temporanea parziale al % | |
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| Danno biologico permanente | € |
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| Invalidità temporanea totale | € |
| Invalidità temporanea parziale al % | € |
| Invalidità temporanea parziale al % | € |
| Invalidità temporanea parziale al % | € |
| Totale danno biologico temporaneo | € |
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| Danno morale (%) | € |
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| Spese mediche | € |
| Altre spese | € |
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| TOTALE GENERALE: | € |
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